Luc auf der Waage. Foto: copyright: Partners in Health

Im Umgang mit Krankheit und Gesundheit werden kulturelle Unterschiede deutlich. Was in der einen Gesellschaft Wohlbefinden bedeutet, muss nicht unbedingt für eine andere gelten. Das westliche Schlankheitsideal zum Beispiel setzt sich überall auf der Welt immer mehr durch, aber in manchen Regionen Afrikas gilt Schlankheit noch immer als Zeichen für Unterernährung und Armut und somit keineswegs als erstrebenswert. Peter J. Brown und Melvin Konner beschreiben in einer Studie den Misserfolg einer Vorsorgekampagne gegen Fettleibigkeit bei den Zulu in Südafrika. Eines der Kampagnenplakate zeigte eine sehr dicke Frau, die sich auf einem Tisch abstützen muss, unter dem eine schlanke Frau behände den Boden säubert. Ein Schriftzug fragte: „Who do you prefer to look like?“ (Wem möchten Sie ähnlich sehen?). Im Sinne der Vorsorgekampagne sollte das Plakat darstellen, dass Fettleibigkeit im Gegensatz zu einer schlankeren Figur unbeweglich macht und ungesund ist. Die Zulu allerdings interpretierten die Abbildung als eine Szene, in der eine wohlhabende Hausherrin eine arme Bedienstete für sich arbeiten lässt und zogen es vor, der dicken Frau zu gleichen.

Konzepte zur Beschaffenheit des menschlichen Körpers, zu Gesundheit, Krankheit und Heilung sind nicht überall gleich, sondern haben sich innerhalb spezifischer kultureller und historischer Kontexte entwickelt. Alle Gesellschaften verfügen über medizinische Systeme, die Theorien zu Krankheitsursachen, Methoden zur Diagnose und Heilmittel bieten. Wenn Patient und Heiler jedoch von unterschiedlichen medizinischen Systemen ausgehen, führt das häufig zu Missverständnissen und zu therapeutischen Fehlschlägen. In Lateinamerika beispielsweise ist ein sogenanntes “Heiß-Kalt-System” verbreitet, in das Erkrankungen, Nahrungs- und Heilmittel eingeordnet werden. „Kälte-„ bzw. „Hitzeerkrankungen“ werden mit dem Ziel behandelt, die durcheinandergeratene Balance zwischen „heiß“ und „kalt“ wiederherzustellen. Studien über Puerto Ricaner in den USA zeigten, dass, wenn eine Krankheit von den Zuwanderern als „Kälteerkrankung“ identifiziert wird, der amerikanische Arzt aber ein Mittel verschreibt, dass ebenfalls als „kalt“ eingestuft wird, ein Konflikt zwischen Volksmedizin und Biomedizin entsteht. Der Volksmedizin zufolge wäre nämlich ein „heißes“ Mittel zur Heilung angebracht, und so wird die vom Arzt verordnete Therapie infrage gestellt und zugunsten traditioneller Heilmethoden verworfen. Weil der puertoricanische Patient seiner eigenen kulturellen Logik folgt, gilt er in den Augen der westlichen Medizin häufig als „unkooperativ“.

Weltweit arbeiten Ethnologen innerhalb verschiedener Gesundheitsprogramme daran, solche kulturellen Barrieren abzubauen, Wissensvermittlung zu betreiben und in Zusammenarbeit mit Medizinern und traditionellen Heilern einen medizinischen Pluralismus herzustellen, in dem sich lokale Ethnomedizin und westliche Biomedizin ergänzen.

Im Ethiopian Health and Nutrition Research Institute in Adis Abeba werden pflanzliche Medikamente als Ergänzung zu traditionellen und modernen Heilmitteln entwickelt. Foto: copyright: WHO/P. Virot

In Zusammenarbeit mit Epidemiologen können Ethnologen auch Verhaltensweisen und kulturelle Normen erkennen, die Infektionen begünstigen. Ein klassisches Beispiel hierfür ist die Entdeckung der Ursache für Kuru (auch bekannt als Lachkrankheit) bei den Fore in Neuguinea in der Mitte des 20. Jahrhunderts. Hielt man die Kuru-Epidemie anfangs für einen genetischen Defekt der Fore, fanden australische Forscher heraus, dass die tödliche Krankheit durch den rituellen Umgang mit Verstorbenen übertragen wurde, bei dem die Leichname zerteilt und Fleisch, Innereien und Gehirne der Toten verzehrt wurden. Die Erreger gelangten so in die Körper der Lebenden.

Die Risiken einer Erkrankung sind immer eng mit sozialen Gegebenheiten verknüpft. So konnte die australische Kulturanthropologin Shirley Lindenbaum feststellen, dass vor allem die Frauen der Fore an Kuru erkrankten. Dies hing zusammen mit der rituellen Aufgabenverteilung und Fleischzuteilung zwischen den Geschlechtern. Frauen waren für die Zerlegung der Toten verantwortlich und aßen die inneren Organe sowie Gehirnmasse, in denen sich eine Vielzahl an Kuru-Erreger befand. Erwachsene Männer dagegen bekamen das weit weniger infektiöse Muskelfleisch, dadurch blieb das Erkrankungsrisiko für sie geringer. Nachdem die Regierung die kulturelle Praxis des Verzehrs der Toten verbot, ebbte die Epidemie ab.

Solche kulturellen Ursachen für Epidemien sind allerdings selten. Häufig können Verhaltensweisen von den Betroffenen nicht einfach geändert werden (obwohl Risiken und Übertragungswege von Infektionen bekannt sind), weil sie auf ihre Lebensumstände keinen Einfluss nehmen können. Gesundheit und Krankheit stehen in direktem Zusammenhang mit Armut, mit dem Zugang zu medizinischer Infrastruktur (wie Ärzte, Krankenhäuser, Apotheken), mit Machtverhältnissen und strukturellen Mängeln. Dass eine direkte Verbindung zwischen Infektionen und sozialen Ungleichheiten besteht, demonstriert die kritische Medizinanthropologie.

Die Critical Medical Anthropology ist eine Entwicklung der 1980er- und 1990er-Jahre, vereint verschiedene theoretische Ansätze und konzentriert sich im Wesentlichen auf zwei Kritikpunkte. Zum einen stellt sie die Annahme in Frage, dass die westliche Biomedizin als eine empirische Wissenschaft frei von kulturellen Kontexten und Vorannahmen sei. Zum Zweiten legt sie offen, dass gesundheitliche Mängel, Umfang und Erfolg der medizinischen Versorgung oft kulturellen Differenzen zugeschrieben werden, obwohl globale politische und ökonomische Ungleichheiten auf das Ausmaß und die Verteilung von Krankheiten einen ungleich größeren Einfluss haben. Zum Beispiel haben über eine Milliarde Menschen auf der Erde aufgrund von Krieg und Vertreibung, Umweltschäden durch Wirtschaftsprojekte oder Marginalisierung in Ghettos keinen Zugang zu sauberem Trinkwasser. So infizieren sich täglich Millionen an kontaminiertem Wasser mit Hepatitis, Typhus, Ruhr oder einer der anderen sogenannten wasserbezogenen Krankheiten, die ohne Behandlung tödlich verlaufen.

Paul Farmer ist Mitbegründer der Organisation Partners in Health und Leiter der Clinique Bon Sauveur in Cange, Haiti. copyright: Partners in Health

Der Mediziner und Anthropologe Paul Farmer ist ein Advokat für eine kritische Medizinanthropologie und für die Marginalisierten ohne Handlungsspielraum. In seinen Publikationen beschreibt er eindrücklich, wie der soziale und ökonomische Status nicht nur das Infektionsrisiko, sondern auch die Überlebenschancen beeinflusst; welchen Anteil die globale Ökonomie und die mediale Öffentlichkeit daran haben; und wie häufig den Erkrankten unterstellt wird, ihrer eigenen Gesundheit im Wege zu stehen. Ohne den Abbau von ökonomischen und sozialen Zwängen und Barrieren, die eine adäquate Gesundheitsversorgung auf der Ebene der Individuen unmöglich machen, ist weder eine Prävention noch eine wirksame Behandlung möglich. Infektionen und Epidemien bewegen sich nicht entlang kulturell unterschiedlicher Verhaltensweisen, sondern verbreiten sich entlang von Wohlstandsgefällen.

In seinem Buch „Infections and Inequalities“ beschreibt Paul Farmer den Fall von Jean Dubuisson als einen von vielen: Jean lebt mit seiner Frau und den verbliebenen drei Kindern (zwei sind bereits vor ihrem fünften Lebensjahr an Unterernährung gestorben) in einer kleinen Zweizimmer-Hütte in Haiti und betreibt Ackerbau auf einem winzigen Stück Land, (ihr ursprüngliches – ausreichend großes - Ackerland hat die Familie an ein Staudammprojekt verloren). Er zeigt erste Symptome einer Tuberkuloseerkrankung, aber die nächste medizinische Anlaufstelle ist weit entfernt, die Kosten, dorthin zu gelangen, zu hoch. Als Jean beginnt, Blut zu husten, sucht er endlich Hilfe bei den Ärzten (schwarze Magie hat er vorher als Grund für seine Krankheit ausgeschlossen). Dort zahlt er Geld für Vitaminpräparate und den Rat, gut zu essen, sauberes Wasser zu trinken, nicht in einem Raum mit anderen zu schlafen und sich in einem Krankenhaus stationär behandeln zu lassen. Er zögert, in ein Hospital zu gehen, denn die Kinder müssen essen und zur Schule gehen. Schließlich lässt Jean sich von seiner Frau überreden und nimmt den Weg ins Krankenhaus auf sich. Dort berechnet man ihm vier Dollar pro Tag, es gibt kein Essen und man unterschlägt ihm bezahlte Medikamente. Als der Familie das Geld ausgeht, kehrt er zurück in sein Dorf. Nachdem ihm ein Verwandter über das Gesundheitsprogramm Proje Veye Sante in einem weiter entfernten Dorf berichtet, verkauft die Familie, was noch von ihrer Habe übrig ist und zieht dorthin. Jean wurde geheilt, ebenso seine Frau und die Kinder, sie sich in der Zwischenzeit auch infiziert hatten; ein großer Teil seiner Lunge allerdings ist zerstört, seine Erwerbsfähigkeit eingeschränkt.

Vor seiner Heilung durch das Projekt für Tuberkulosekranke Proje Veye Sante wurde Jean Dubuisson von den Kliniken, die er zuvor besucht hatte, mangelnde Kooperation vorgeworfen; er habe sich „geweigert“, gut zu essen, sauberes Wasser zu trinken und einen zusätzlichen Raum an seine Hütte anzubauen, um alleine darin zu schlafen, er sei nicht im Hospital geblieben, kurz: er habe die Therapie verweigert.

Paul Farmer und einige andere Ethnologen und Anthropologen formulieren ihre Texte als eindeutige Proteste gegen die Verwechslung von strukturellen Missständen mit kultureller Differenz. In „Infections and Inequalities” entwirft Farmer ein Plädoyer für eine empathische Gegenbewegung, für die Beseitigung selektiver Blindheit im Westen und für mehr Fürsprache und Engagement durch Wissenschaftler und Entscheidungsträger. Denn nicht zuletzt kann ein erkranktes Individuum durch Nichtbehandlung, durch ineffektive Therapie oder unregelmäßige Medikamenteneinnahmen sein Umfeld in eine Umgebung resistenter Erreger verwandeln. Längst existieren Tuberkulosestränge, die so resistent sind, dass gängige Medikamente kaum noch Wirkung zeigen. Jährlich sterben über drei Millionen Menschen an Tuberkulose, obwohl die Krankheit heilbar ist. Farmers Bücher sind eine Anklage an die verantwortlichen Institutionen: die Weltbank, die Pharmaindustrie, transnationale Unternehmen. Aber sie zeigen auch Faktoren auf, die unsere Fähigkeit, die Trends von Epidemien zu erkennen, verschleiern. So verweist Farmer auch auf folgendes Phänomen: Hochresistente Tuberkulosestämme (die MDRTB - MultiDrugResistant Tuberculosis) sind, von der allgemeinen Wahrnehmung weitgehend unbemerkt, längst in Europa angekommen (bisher hauptsächlich eine Krankheit der Armen, und vielleicht deshalb „unsichtbar“). Ebola dagegen war bisher, kam es zu einem Ausbruch, in den Medien überall präsent, dabei betrifft diese Krankheit neben Forschern und medizinischem Personal, das in den Ausbruchsregionen arbeitet, nur kleinste Gruppen. Aber die medienattraktiven Attribute von Ebola - eine exotische, hochinfektiöse, tödlich verlaufende Krankheit mit „fleischfressenden Bakterien“ - sorgen dafür, dass sich Ebola wie ein Buschfeuer verbreitet – in den Medien.

Ethnographische Studien sind in diesen Zusammenhängen umso wichtiger, um kulturelle Realitäten und übergeordnete Kontexte transparent zu machen und angemessen abzubilden.